Командиру __________

Рапорт

Прошу Вас выплатить мне, капитану Иванову И.И, материальную помощь за 2011 год, в связи с тяжелым материальным положением.

ЧЧ.ММ.ГГ  должность
воинское звание, подпись, инициал имени,фамилия